Maamerkki tapaus historia: esimerkki kirjoittamisen

Venäjällä, käsite "sairauskertomuksen" oli tiedossa jo 18-luvulla. History (. Kreikan tuomion päätös) - lääkärin lausunto: potilaan terveyden, sairauden oireet, syyt, diagnoosi, alkukäsittelystä ja sen tuloksia. Tapaushistoria on pakollinen asiakirja liike lääketieteellinen dokumentti siitä, ja siitä keskustellaan tässä artikkelissa, joka pidetään sen tyyppisiä, olosuhteet, laatiminen ja malli.

tyypit epikriisin

Lausunto Hoitotuloksista on kun potilas on toipunut ja kotiutettiin kotiin dolechivatsya Tällöin historia kutsutaan - Vastuuvapauden. Siinä annetaan suosituksia edelleen potilaan hoidon. Post mortem potilasta oli kuollut epikriisin, jossa kuolinsyy vahvistettu. Tietyin väliajoin sairauden aikana, yleensä kerran 10-14 päivän välein on ylimääräinen sairauskertomuksen joka nimettiin - maamerkki sairauskertomuksen.

Historiasta taudin tehdään joka päivä. Kolmantena päivänä sairauden tai jos potilas on sairaalassa yli kymmenen päivää tai täytyy siirtää toiselle lääkärille, täynnä maamerkki sairauskertomuksen kuvaava potilaan tilan, jonka tarkoituksena on diagnostisten lääkehoidosta. Kuvaukseen voi vaihdella riippuen siitä, mitä seuranta on täynnä, potilaan sairauden vakavuuden asennettu tai ei ole diagnosoitu.

olosuhteet

• Jos diagnoosi ei ole, vuonna epikriisin keskustella Todennäköinen diagnoosi, diagnostisia vaiheet vahvistusta.
• Jos diagnoosi on jo asennettu, se kuvaa vaiheessa tauti, sen ennustetta. Kuvailee valitukset potilaan, laboratorio- ja instrumentaali tutkimuksia.
• Myöhemmän vaiheen epikriisin kuvataan hoidon tehoa, annosta perus huumeita, muutokset terapiassa. Määritetään tarkemmin taktiikka potilaan hoitoa.
• Vaikeissa taudin kulun, tässä asiakirjassa tehdään tarvittaessa useammin.

tärkein

Itse asiassa sairauskertomuksen selvitetään aikaisempia sairauden vaiheen ja ehdottaa lisätoimia. Tapaushistoria - on mahdollisuus jakaa tietoa potilaan joukossa hoitolaitosten. Varsinkin ehdottomasti noudatettava tietojen siirto potilailla, jotka ovat löytäneet tuberkuloosi, syöpä, mielisairaus, sukupuolitauteja, sydän- ja verisuonitauteja.

esimerkki

Näin täydellinen maamerkki sairauskertomuksen - esimerkkinä kirjallisesti.

03.20.11. K.D.A. potilas, 6 vuotta vanha, asuinpaikan todettiin maksakirroosi. Lähetettiin gastroenterologian osaston CSTO Moskovassa, missä diagnoosi ei voitu vahvistaa, muutosta porttilaskimon, splenomegaly löydettiin. Hänet siirrettiin maa- №2 CSTO jatkotutkimuksiin ja hoitoon. Hän myönsi 5.03.11. State of kohtalaista. Aktiivinen maksa ei ole ilmeinen, perna 6 cm. An. virtsa normaali, en. Veri - HB - 112 Lake. - 3.4, er. - 4,2, sp. - 70, kaavan normi. B \ X Veri - kaikki indikaattorit ovat normaaleja. UZGD: maksa ilman merkittäviä rakenteellisia muutoksia, seinät portaalin altaan tiheä 108h60 mm, leviämisen sidekudoksen, haima: 16h15h18 mm, perna suurennetaan, 124h46 mm. Muutosta porttilaskimon. EGD: in c \ ja n 3 \ 3 4 ruokatorven laskimot määritetään: 3,3,5,6 mm sinertävät, jännittynyt, jossa on useita solmuja, jossa siirtyminen joukko vatsaan. Johtopäätös: EW 4 astetta. Gastro. CT-angiografia: erinomainen suoliliepeen Wien 8 mm, laajennus intrahepaattinen sappitiehyeiden 5 ja 10 mm. Diagnoosi on vahvistettu.

16.03.11g. Käyttö "tarkistaminen vasen haara porttilaskimon suoritettiin. Muodostuminen splenitis-munuaisten anastomoosin sivulta-sivulle. Ligaatio vasemman sukurauhasakselin suoneen. " N / aika on monimutkaista oikeanpuoleista Lobar keuhkokuume. Johtuvat antibakteerinen, infuusiohoitoon. N / O-ohjain (3rd p / yö): An. Virtsa - normaali verenpaine: HB - 118 Lake. - 7.6, er. - 4,4, sp. - 160, jolla on kaava on OK. D \ x veri: proteiini - 62 g / l (normaali 60) 35 albumiinia (nopeudella 35 g / l), bilirubiini 18,9 (norm 14 mikromoolia / litra), ALT - 63 (osuus on enintään 45 IU / l), muut indikaattorit ovat normaaleja.

Se määrä 9-10 päivää leikkauksen jälkeen poistaa saumat tekevät EGD. Kun on positiivista dynamiikkaa valmistautua vastuuvapauden.

Epikriisin (yllä olevassa esimerkissä) potilaan dispensary

Se oli esimerkki lavastettu epikriisin potilaan makaa sairaalassa. Mutta vielä on maamerkki tapaushistoria potilaan apteekki. Tällöin historia on tarpeen seurata tehokkuutta profylaktinen lääkärintarkastus. Kliininen tutkimus on tarpeen parantaa väestön terveyttä, parantaa sen tehokkuutta. Kliininen tutkimus olla niin terveitä henkilöitä: raskaana olevat naiset, lapset, opiskelijat, yritysten työntekijät vaarallisten työolojen henkilöitä tiiviissä yhteydessä väestön (elintarviketeollisuuden, terveydenhuollon työntekijät, jne), sekä kärsi mistään sairaudesta.

vaiheissa kliinisen tutkimuksen

• Kliininen tutkimus sisältää 3 vaihetta.
• On pakollinen rutiini tarkastuksia yrityksissä tai apteekki tutkimuksia (lapset, opiskelijat) arvioidakseen terveydentilan, tunnistaa mahdollisimman varhain patologisia prosesseja.
• Jatkuvasti suorittavat valvontaa ihmisiä otettuna huomioon apteekki. Kesto havainto riippuu sairauden luonteesta ja vaihtelee yhdestä kuukaudesta loppuun potilaan elämän.
• Analyysi dispensary. Lopussa vuosittain hoitava lääkäri täyttää antavassa asiassa historian potilaan apteekki. Hän koottu kahtena kappaleena: yksi avohoidossa potilaan kaavio, ja toinen - erityisellä lomakkeella, joka annetaan tilastokeskuksen keskitetystä käsittelystä lääkärintarkastus data, joka arvioi sen tehokkuutta.

sapluuna

Sitähän olisi antavassa asiassa historia: malli, joka on läsnä sellaisia kohteita kuin:

• Sukunimi, etunimi, syntymäaika, kuinka monta kokonaista vuotta, asuinpaikka.
• Suojaamattomana kohtuullinen diagnoosi.
• potilaan valituksia.
• Historiasta taudin.
• Ensimmäinen potilaan kunnosta.
• Laboratorio- ja muita kokeita.
• Asiantuntijoiden kuulemista.
• Mikä käsittely suoritettiin. Onko sairauksien ehkäisyä tehtiin. Jos suorittaa mitään toimenpiteitä, se kuvaa operaation aikana kuin nukutettu, kurssi taudin. Miten on terveydentila potilaan, vähentää tai lisätä määrää pahenemisvaiheita muutti päivien vamma.
• Arviointi suoritetaan (parannus, huononeminen, ei muutosta).

Epikriisin annetaan allekirjoittamisen pään poliklinikka osastolla.

johtopäätös

Kaikki lapset on lääkärin tutkittavaksi vuosittain, ja 1 vuosi, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 ja 17-vuotias suorittaa Syvempi apteekki. Klo 18 maamerkki sairauskertomuksen tehdään käännös miehen joka varttui lasten klinikoilla aikuisilla.

Siten maamerkki sairauskertomuksen laaditaan kullekin henkilölle, joka alkaa hänen syntymästään ja on sitova asiakirja olevan henkilön, lääketieteen, se rinnastetaan passiin. Sen mukaan opiskeli historiaa tauti, jolla potilas hakee lääketieteellistä apua.

On syytä todeta, että kyseessä historia on nimeltään "kortti" ihmisiä, se on tällä nimellä kohdanneet.