ACS - akuutti sepelvaltimoireyhtymä

I. V. SAMORODSKAYA,

Professori, lääketieteen tohtori

Akuutti sepelvaltimo
oireyhtymä

Monialainen tiimi päättää

Nykyaikaisten hoitomenetelmien käyttö akuutissa sepelvaltimoireyhtymässä (ACS)
- termi, joka osoittaa minkä tahansa kliinisen oireen tai ryhmän oireita,
Epäillään olevan akuutti sydäninfarkti (MI) tai epävakaa
Angina, voit toivoa huomattavaa vähenemistä sairaalassa
Kuolleisuus ja parantunut ennuste pitkällä aikavälillä.

Useita vuosia sitten tutkimustulokset ja kansainväliset suuntaukset olivat
Yhteenveto Venäjän diagnostisten suuntaviivojen koko Venäjän kardiologien tiedeyhteisöstä
Ja MI-potilailla, joilla on ST-segmentin korkeus (2007), ilman ST-segmentin nousua ja epävakaa angina pectoris (2006). Vuonna 2010 Euroopan suositukset
Cardiologien seurakunta (EOK) valittaessa sydänlihaksen revaskularisaatiota, kansallisia ohjeita ACS-potilaiden hoidossa Australiassa ja
Kansainvälisen tuloksen
Konsensus ACS-potilailla. Vuonna 2013
American Cardiology
Society (ACCF / AHA) on päivittänyt
Suositukset ACS - potilaiden hoidossa
ST-segmentin nousu.  

Päätös taktiikasta
Potilaiden hoito ACS: ssä sekä korkeudessa että ilman ST-segmentin korkeutta ei aina ole yksiselitteisesti yksinkertainen, vaatii usein monitieteellisen
Asiantuntijoiden ryhmä, jossa otetaan huomioon kliiniset suositukset, taudin kulku, potilaiden ikä, olosuhteet
Lääketieteellinen hoito. Samaan aikaan kaikki potilaat, joilla epäillään ACS: ää
On tarpeen tehdä EKG (ilman
Muutokset tai kyseenalaiset tiedot, toistuvat merkinnät, joiden välein on 15
-30 minuuttia potilaan kliinisestä tilasta riippuen) ja, mikäli mahdollista,
Cardiospesifiset entsyymit, aspiriinin käyttö katsotaan pakolliseksi. Vuonna
Kaikki suositukset ovat etusijalla röntgensäteilyn endovaskulaarisiin menetelmiin
Sydänlihaksen revaskularisaatio kokeneen ammattitaitoisen henkilöstön läsnä ollessa.
Fibrinolyyttinen hoito (kun ACS-potilailla, joilla on ST-segmentin nousu, ensimmäinen vaihe) säilyttää merkityksensä näissä tilanteissa,
Kun stenttiä ei voida suorittaa
120 minuutin kuluttua hetkestä
Kipu-oireyhtymän ilmaantuminen (vasta-aiheiden puuttuessa ja jos tuskallisen oireyhtymän hetkellä ei ole enempää kuin
12 tuntia). ACS ilman ST segmentin korkeutta, fibrinolyyttinen
Hoitoa ei ole määrätty.

Jos sydänkohtauksen ja / tai sen aiheuttamat riskit kehittyvät
Korkea komplikaatioita

Osallistujat
Suositusten luominen Euroopassa, Yhdysvallat uskoo, että
Sepelvaltimotauti 2 tunnin sisällä sairaalasta lähtemisestä
On suositeltavaa, jos potilaalla on angina pectoriksen aiheuttamia hyökkäyksiä lääkityksen taustalla
Hoito jatkuu tai paljastaa oireita
Stenokardia, ST-segmentissä on dynaamisia muutoksia, jotka osoittavat vahinkojen kehittymistä
Tai sydäninfarkti; hemodynaaminen
Epävakaus, merkittävät kammion rytmihäiriöt. Sepelvaltimoiden angiografian suorittaminen (myöhemmin
Revascularisaatio) 24 tunnin kuluessa siitä, kun potilas on otettu ACS: ään sairaalassa, suositellaan korkeissa tapauksissa
Sydäninfarktin vaara, hengenvaarallinen
Komplikaatiot ja kuolema. Seuraavia sepelvaltimoiden angiografiaa koskevia termejä suositellaan
Tapauksissa, joissa ACS: n differentiaalinen diagnoosi vaaditaan muiden kanssa
Kiireelliset olosuhteet (keuhkoembolia, kuorinta
Aortan aneurysma). Tapauksissa, joissa ACS ei ole ST-segmentin korkeus ja jolla on vähäinen hengenvaarallinen riski
Komplikaatiot ja kuolemat sairaalassa
Hoito, mutta jatkuvien oireiden angina ja / tai iskeeminen aiheuttama
Stressitutkimuksen aikana sepelvaltimoiden angiografia ja revaskularisaatio
On suositeltavaa suorittaa tarvittavat ja mahdolliset toimenpiteet
Sairaalahoito 72 tunnin kuluessa sairaalaan ottamisesta. Siinä
Tapaus, jos potilas on tullut lääketieteelliseen laitokseen, jossa ei ole mahdollisuutta
Suorita coronarografia, se siirretään sopivaan sairaalaan (esim.
Alueellinen verisuonikeskus).

yhteinen
Tarkastellaan stenttien taktiikkaa (stentti lääkeaineella
Tai ilman peittoa) riippuvaisen valtimon infarkti tromboestraktioilla (mm
Välttämätön), ja ACS nostolla
ST-segmentti
Riippumatta fibrinolyyttisen hoidon suorituskykystä ja vaikutuksesta (ks
Lääkevalmistekomitea suosittaa vuodesta 2013 alkaen fibrinolyyttisen hoidon jälkeen
CGF ja stentti eivät aikaisintaan
2-3 tuntia). Jos ACS: llä, jossa on ST-segmentin korkeus, on infarktista riippuvaisen valtimon lisäksi vaikea
Stenoosi muissa verisuonissa, niiden kiireellinen stentti suoritetaan vain
Vakavan sydämen vajaatoiminnan ja / tai kardiogeenisen sokin läsnä ollessa . Muissa
Tapauksia, viivästetty stentti suoritetaan - kysymys välttämättömyydestä ja ajoituksesta
Päätetään stressitestien suorittamisen jälkeen potilaan purkamisen jälkeen
sairaalassa. Yhdysvaltain erikoisasiantuntijoiden antamien suositusten mukaan vuoden 2013 stentit ilman
Kattavuus on parempi, kun potilas on
Taudit ja olosuhteet, joilla on suuri verenvuotoriski,
Se, että potilas ei tarkkaile vuoden aikana kaksoisverenvuotoa
Therapy, ja on todennäköistä myöhemmin kirurginen
toimintaa. Lisäksi suosituksissa todetaan, että ACS: llä on ST-segmentin korkeus, stentti 24 tunnin kuluttua sen hetkestä
Kehitystä ei ole osoitettu tapauksissa 1-2 vaskulaarista vaurioita, joita ei ole
Sydäninfarktin säilymisen merkkejä. Harvinaisissa tapauksissa (tietyin edellytyksin
Tilanne), angioplastia suoritetaan.

Päätös revaskularisaation menetelmästä potilailla, joilla on ACS ilman ST-segmentin kohoamista, sekä ACS: ssä, jossa on ST-segmentin korkeus, mutta ilman
Sepelvaltimoiden paikallisen kapenemisen sepelvaltimotauti, joka on ainutlaatuinen "syyllinen"
ACS, tai on monivaiheinen vaurio, jossa suorituskyky
Stentti on teknisesti mahdoton tai riski
Hyöty, on hyväksytty useat asiantuntijat (sydän-kirurgi,
Kardiologi, alan asiantuntija
Röntgen endovaskulaariset diagnoosi- ja hoitomenetelmät), ottaen huomioon
Kliiniset, angiografiset tiedot, veren virtauksen jakeiden varauksen arviointi,
Arvioitu pitkän aikavälin ennuste.

Lääkitysapu
Varmista

ACS: llä, jossa on ST-segmentin korkeus Monet asiantuntijat uskovat, että modernit taktiset potilaiden hoidossa
Riippuu maan terveydenhuoltojärjestelmän kapasiteetista
(Alue) ensisijaisten röntgen-endovaskulaaristen toimenpiteiden suorittamiseksi (ilman aiempia
Trombolyysi) 2 tunnin kuluessa potilaan kliinisten oireiden kehittymisestä.

Jos odotetaan, että potilaan ensimmäisen kontaktin hetkellä
Lääketieteellinen henkilökunta ennen sepelvaltimoiden angiografiaa on enemmän kuin 2
Tuntia, sitten potilaat
(Vasta-aiheet puuttuvat) on tarpeen tehdä trombolyysi
Myöhemmät toimitukset klinikalle sepelvaltimoiden angiografiaa ja revaskularisaatiota varten
Sydänlihasta 3-24 tuntia. Näissä tapauksissa, jos taustalla on trombolyysi
ST-segmentin korkeus säilyy yli 50% perustason tasosta ja / tai
Kipu, potilaalle osoitetaan hätäkorostusangiografia. Menestyksekkäästi
Trombolyysi, sepelvaltimoiden angiografia ja revaskularisaatio (indikaatioiden läsnäollessa) voivat
Suoritetaan 24 tunnin kuluessa. Suositukset huomauttavat, että
Sydänlihaksen revaskularisaatio voi parantaa ennusteita ja kun se suoritetaan 24-60
Tuntia kliinisten oireiden puhkeamisesta, mutta vain silloin, kun
Angina ja / tai sydänlihasiskemia ovat toistuvia
Instrumentaalinen tutkimus.

ulos
ACS: n tyypistä ja revaskularisaation menetelmästä on pakollista
Lääkkeellinen tuki, joka sisältää verihiutaleiden,
Verihiutaleiden hoito, beetasalpaajahoito, angiotensiinikonvertaus estäjät
Entsyymi, statiinit. Lääkehoito on yksilöllistä
ACS: n muodosta riippuen kurssin vakavuus, siihen liittyvän patologian esiintyminen. Vuonna
Tämä julkaisu keskittyy vain verihiutaleiden hoitoon,
Sydämen revaskularisaation liitännäiset menetelmät.

ACS ilman nostolohkoa S T

Vuonna
Samankaltaiset tapaukset, joissa on x-rayendovaskulaarisia menetelmiä myokardiaalisen revaskularisaation avulla
"Kaksois" hajoava hoito on määrätty, joka sisältää suullisen
Asetyylisalisyylihapon (ASA) ja klopidogreelin (tai prasugrelin tai
tikagrelori). ACA annetaan ensimmäisessä annoksessa 150-300 mg (tai 250-500 mg muodossa
IV bolus), mitä seurasi annostus 75-100 mg / vrk, kuormitusannos
Clopidogreeli on 600 mg (mahdollisimman varhaisessa vaiheessa) ja sen jälkeen 75 mg
Mg / päivä 9-12 kuukautta, prasugreeli - 60 mg: n kuormitusannos, jota seuraa
Annoksen ollessa 10 mg / vrk tai ticagrelor - 180 mg: n kuormitusannos, jota seuraa
90 mg: n ottaminen 2 kertaa päivässä. Lisätiedot
GPIIb-IIIa: n estäjät pitävät suurta intrasoraarisen tromboosin riskiä potilailla, jotka ovat angioplastiassa ja / tai stentti
Sepelvaltimot.

Vuonna
NICEn (Yhdistynyt kuningaskunta) antamat suositukset pani merkille
Potilaat, joilla on suuri riski sydän- ja verisuonitaudeille (arvioitu 6 kk
Kuolleisuus yli 3%) ja seerumin angiografian ja revaskularisaation aikana
96 tuntia sairaalasta lähtemisestä, rutiini
Eptifibatidin tai tirofibanin käyttö. Abiksimabia on määrätty hoidettavaksi,
Mukana röntgen-endovaskulaarinen revaskularisaatio siinä tapauksessa, ettei sitä ole
Kyky määrätä muita GPIIb-IIIa: n estäjiä. On huomattava, että vuonna 2005
Erot suositusten NICE (UK) suosituksista
Euroopan kardiologiyhdistys "etusija" annetaan abciximabille (luokka
Indikaatiot I) samanaikaisesti eptifibatidalle
Tai tirofiban osoitti luokan II a.

Valinta ja annostus
Antikoagulantit ennen angiografiaa
Revascularisaatio potilailla, joilla on ACS ilman
ST - segmentin nousu määräytyy
Tromboottisten, iskeemisten ja verenvuotojen aiheuttamien komplikaatioiden riskin osittaminen. Erittäin suuressa vaarassa
Iskeemiset tapahtumat (esimerkiksi epästabiililla hemodynaamilla, tulenkestävät hengenvaaralliset rytmihäiriöt), potilas
Toimitetaan suoraan röntgenkuvaan ja hänelle osoitetaan
Fraktioimaton hepariini (UFH) IV boluksen muodossa 60 yksikköä / kg ja sen jälkeen
Infuusio revaskularisaation toteuttamisen aikana yhdessä kaksinkertaisen
Verihiutaleiden hoito. Jos sinulla on suuri verenvuotoriski, voit hakea sitä
Monoterapia bivalirudiinin kanssa boluksen muodossa 0,75 mg / kg ja infuusiona 1,75
Mg / kg / tunti. Potilaille, joilla on keskimääräinen iskeemisten tapahtumien riski (esim.
Vakaa hemodynamiikka, mutta positiivinen troponiinitesti, toistuva
Angina, dynaamiset muutokset ST-segmentissä), jotka on suunniteltu häiriintyneiden väliin 24-48
Tuntia, seuraavia hoitovaihtoehtoja on ennen sepelvaltimoiden angiografiaa
Suunniteltu x-rayendovaskulaarinen sydänlihaksen revaskularisaatio:

• 75-vuotiaille potilaille

UFG 60 yksikköä / kg IV-boluksen muodossa,
Sitten infuusiota aktivoidun osittaisen tromboplastiiniajan valvonnassa
(APTT) tai enoksapariini 1 mg / kg ihonalaisesti x 2 päivässä tai fondaparinuuksi 2,5 mg / vrk
Subkutaanisesti tai bivalirudiini 0,1 mg / kg IV-boluksena ja infuusiona
0,25 mg / kg / tunti

• Potilaiden, jotka ovat ≥ 75-vuotiaita

UFG 60 yksikköä / kg IV-boluksen muodossa,
Sitten infuusio APTTV: n hallinnan alaisena

Tai enoksapariini 0,75 mg / kg x 2 in
Päivä tai Fondaparinux 2,5 mg / vrk ihonalaisesti tai bivalirudiini 0,1 mg / kg muodossa
IV bolus, jonka infuusio oli 0,25 mg / kg / tunti.

sisään
Potilaat, joilla on vähäinen sydän - ja verisuonisairauksien riski (lisäämättä
Troponin ja ST-segmentin muutokset), enemmän konservatiivisia
Hoito ja nimitetään fondaparinuuksiksi (2,5 mg / vrk ihonalaisesti) tai enoksapariinia (1
Mg / kg ihonalaisesti 2 kertaa päivässä potilailla ≥ 75 vuotta - 0,75 mg) tai UFH (60 U / kg
Tyypin IV bolus, sitten infuusio APTT: n kontrolloimalla).

STS, jossa ST-segmentin korkeus  

Tässä
Kliininen tilanne on määritetty ASA: n "kaksinkertaiseksi" erottelevaksi hoidoksi (150-300 mg suun kautta tai
250-500 mg IV-boluksen muodossa, jota seuraa 75-100 mg / vrk) ja prasugreli
(60 mg: n annos, jota seuraa 10 mg / vrk), tai tikagreloria (lastausannos 180 mg s
Annostus 90 mg kahdesti vuorokaudessa) tai klopidogreeli (latausannos 600
Seuraava vastaanotto
75 mg / vrk). Euroopan kardiologian seurakunnan suositukset osoittavat, että
Prasugrel ja ticagrelor ovat tehokkaampia kuin klopidogreeli pelkistyksen kannalta
Yhdistettyjen iskeemisten loppupisteiden ja stenttromboosin esiintymistiheys potilailla
IM ST-korkeudella, eikä lisää riskiä
Raskas verenvuoto. ACC 2013: n suositusten mukaan prasugreeli ei ole
Suositellaan potilaille, joilla on
Läsnäolo ONMK: n tai TIA: n historiassa. Siinä tapauksessa, että ennen saapumista
Lääketieteellinen laitos sepelvaltimoangiografialle ja potilaan stentti
Fibrinolyysi suoritettiin ja se oli alle 24 tuntia ja samalla aikana ei käytetä
Klopidogreeli (prasugreeli), sen jälkeen klopidogreelikuormitusannos on 300 mg,
Ja prasugreeli on 60 mg.

Suuri riski
Intraoroneraalinen tromboosi samanaikaisesti kaksoisverenkierron hoitoon
GPIIb-IIIa: n estäjien (abciximabi / bolus 0,25 mg / kg, ja infuusion jälkeen 0,125 mg / kg / min) suositellaan
Maksimimärä 10 mg / min 12 tuntia). Tällä hetkellä ei ole
Vakuuttava todiste GPIIb-IIIa: n estäjien tehostumasta käytettäessä
Ennalta sairaalassa tai ennen katetrointia.

Kuten a
Antikoagulanttihoitoa käytetään UFH (IV bolus 60 U / kg yhdessä GPIIb-IIIa: n estäjän tai IV bolusin 100 U / kg ilman
Inhibiittori GPIIb-IIIa). Bivalirudiini monoterapiana UFH: n sijasta yhdessä GPIIb-IIIa: n estäjän kanssa ACC 2013: n suositusten mukaisesti
Suositellaan potilaille, joilla on suuri vaara vaaralliselle verenvuodolle (bolus 0,75 mg / kg, jonka jälkeen infuusio 1,75
Mg / kg / tunti); Samanaikaisesti fondapariinia ei suositella suuren riskin vuoksi
Katetrin tromboosi.

Otteen jälkeen
Kaksoisvastaista verihiutaleita hoidetaan vähintään 12 kuukauden ajan.

Erityistä huomiota olisi kiinnitettävä yhdistämiseen
Clopidogreeli- ja protonipumpun estäjät, joita usein käytetään ehkäisyyn
Ruoansulatuskanavan verenvuoto. Tromboottisen profylaksion työryhmän yksimielisyyden mukaan
Ja verenvuototauti - komplikaatiot ICSI - lääkkeiden yhdistetty käyttö potilaille
Alhainen verenvuotoriski ei ole merkitty, niiden samanaikaista käyttöä tulisi yksilöidä
Käyttötarkoitus ja riski. Ainoa
IPP-ryhmästä peräisin oleva lääke - pantopratsoli - ei ole "kilpailija" klopidoglueille
Isoentsyymille CYP2C19. Toisaalta
Ei ole olemassa kvalitatiivisia kliinisiä tutkimuksia, jotka arvioivat
Pantopratsolin ja klopidogreelin käyttö
Samanaikaisesti vähentää sydän- ja verisuonitautien riskiä
komplikaatioita. Vaihtoehtona PPI: lle on mahdollista käyttää salpaajia H2-reseptoreita - famotidiiniä, ranitidiinia.

Rutiininomainen farmakologinen
terapia

Beetasalpaajat osoitetaan ensimmäisen 24 tunnin kuluessa kaikista potilaista, joilla ACS
puuttuessa sydämen vajaatoiminnan, joilla on alhainen tuotos oireyhtymä,
kardiogeeninen sokki ja vakio vasta-käyttöön tämän lääkeryhmän.
Ottamista beetasalpaajat jatkui koko ajan sairaalahoitoa ja sen jälkeen
lausuntoja.
ACE: n estäjät nimittää
Kaikki potilaat, joilla etuosan sydäninfarkti, ejektiofraktio alle 40%: n puuttuessa
aiheet. Jos on olemassa vasta- ACE: n estäjien käytetään salpaajat
angiotensiini-II-reseptorin. antagonistit
aldosteroni tarkoitettu potilaille, joilla on oireinen sydämen vajaatoiminta
ja / tai diabeteksen ollessa läsnä. Pitkäaikainen käyttö kaikkien statiinien esitetty
Potilailla, joilla ACS (ole vasta).