Konstance-järven katastrofi: syyt, tutkinta, kuolemantapaus

Yli 13 vuotta on kulunut siitä mieleenpainuvasta päivästä, kun kaksi matkustaja-alusliikennettä törmäsi taivaaseen Saksan yli - Venäjän matkustaja TU-154M ja belgialainen lasti Boeing-757. Tämän kauhean katastrofin uhreja oli 71 henkilöä, joista useimmat ovat lapsia.

Lennon edeltävät tapahtumat

Tänä kohtalokkaana yönä heinäkuun 1. päivän ja 2. heinäkuuta 2002 välisenä aikana, kun Constance-järven yli tapahtui katastrofi, 67 matkustajaa oli mukana Venäjän TU-154-matkustaja-alusliikenteessä, jonka omistavat Bashkir Airlines -yhtiö, johon kuuluu 52 lasta ja 12 miehistön jäsentä. Pääosaa ovat lahjakkaat kouluratsat, jotka ovat lähteneet Espanjasta taaksepäin. Tasavallan maksukortit antavat UNESCO: n tasavallan asiasta vastaavan komitean palkinnon korkeasta akateemisesta suorituksesta. Ja tosiaan tässä ryhmässä kaikki lapset olivat kuin poiminta: taiteilijoita, runoilijoita, urheilijoita.

UF: n koululaiset eivät olleet enää taivaan alla siitä pahasta illasta. Vain virheellisesti mukana olevat aikuiset, jotka toivat Bazir-lasten joukon Sheremetyevo-lentokentälle, sen sijaan, että he toimittaisivat heidät Domodedovoon, olivat myöhässä lennossa Barcelonaan.

Onnettomuusjoukko

Lähes kaikki ulkomaille menevät lapset olivat korkean tason vanhempien perheistä. Esimerkiksi 15-vuotias Leysan Gimaeva oli Bashkir-tasavallan presidentin hallinnon johtajan tytär. Jos he olisivat tavallisia perheitä, he palaisivat kotiinsa, vaikkakin järkyttyneinä, mutta elossa, ja Konstance- järven yläpuolella oleva lentokoulutus ei olisi tapahtunut.

Mutta koululaisten vaikutusvaltaiset vanhemmat päättivät lähettää Moskovaan yhden Bashkir Airlinesin lentokoneesta, joka oli sitten tilauslento 2937. Lentokoneen miehistöä johti Alexander Gross, joka oli lentänyt Barcelonaan useita kertoja aikaisemmin ja tiennyt reitin hyvin.

Ja nyt seuraava onnettomuus - sen jälkeen, kun lapset nousivat koneeseen, kävi ilmi, että oli vielä useita vapaita paikkoja. Välittömästi päätettiin ottaa käyttöön nämä ylimääräiset liput. Heistä oli vain seitsemän. Neljä heistä meni Valko-Venäjän Shislovskys-perheeseen, joka oli myös myöhästynyt koneelleen ja kolme - Svetlana Kaloyeva Pohjois-Ossetiasta, lentäen kahdella lapsella (Kostyan ja 4-vuotiaan Dianan vanhin poika) miehelleen Vitalyn kanssa, joka työskenteli Espanjassa sopimuksesta. Constance-järven katastrofin jälkeen jopa näiden satunnaisten matkustajien nimet tunnettiin välittömästi.

Ennen katastrofia

Heinäkuun yönä molemmat lentokoneet olivat taivaalla Saksan kohdalla, mutta tästä huolimatta kyseisen lennonjohtopäällikön siirretty Zürichissä sijaitseva sveitsiläinen Skygayde -yhtiö. Keskuksessa, kuten tavallisesti yöllä, vain kolme ihmistä työskentelivät edelleen: kaksi lähettiä ja avustaja. Kuitenkin melkein ennen törmäystä, eräs sotilasjoukosta lähti matkaan, ja kauko-ohjauksen takana oli vain Peter Nielsen, joka joutui katsomaan samanaikaisesti kahta päätelaitetta. Kun lähettäjä huomasi, että kaksi tasoa samassa 36 000 jalan jalassa alkoivat lähestyä toisiaan, oli jo muutaman sekunnin ennen katastrofia. Törmäys Bodenjärvelle oli lähes väistämätöntä.

Komento-yhteensopimattomuus

Lentävien lentokoneiden kursseja on väistämättä ristitettävä. Lähettäjä yritti korjata tilannetta ja antoi komennon Venäjän lentokoneen miehistölle laskuun. Minun on sanottava, että tällä kertaa lentäjät TU-154 ovat jo huomanneet toisen aluksen lähestyvän niitä vasemmalta puolelta. He olivat valmiita tekemään liikkumavaraa, joka antaisi ilma-aluksen turvallisen hajoamisen.

Välittömästi lähettäjän komennuksen jälkeen venäläisten lentäjien ohjaamossa automaattijärjestelmä varoitti vaarallisista sulkemisista (TCAS), joka ilmoitti, että oli välttämätöntä kiireesti saada korkeus. Samanaikaisesti "Boeing" -koneeseen saatiin sama ohje samanlaisesta järjestelmästä, mutta vain pienenevät. TU-154-ilma-aluksen toinen pilotti kiinnitti miehistön muiden huomion siihen, että lähettäjä ja TCAS-komennot olivat ristiriidassa, mutta hänelle kerrottiin, että he tekisivät saamansa tilauksen maasta. Siksi kukaan ei vahvistanut lähettäjältä saadun tilauksen, vaikka alus alkoi laskea. Vain muutaman sekunnin kuluttua joukkue maata toistettiin. Tällä kertaa se vahvistettiin välittömästi.

Kuoleva virhe

Kuten tutkimus myöhemmin ilmenee, törmäys Bodeni-järven yli tapahtui, koska Skygate-toimittaja Peter Nielsen oli suun kautta otettu ennenaikaisesti. Väärin, hän kertoi venäläisen koneen miehistölle väärästä informaatiosta toisesta linjasta, joka väittää olevansa heidän oikeutensa.

Tämän jälkeen mustan laatikon tietojen tulkinta osoitti, että lentäjät harhattiin tällaisella sanomalla ja ilmeisesti päätti, että toisen lentokoneen vieressä, jota TCAS-järjestelmä ei jostain syystä löytänyt. Ei ole selvää, miksi mikään lentäjistä ei ole ilmoittanut tästä ristiriidasta työnantajan tehtävien hoitamisessa.

Katastrofi Bodenjärven yli

Samanaikaisesti venäläisten koneiden kanssa myös Boeing-757, jonka miehistö suoritti TCAS-ohjeet, laski. Tästä liikkumisesta he välittömästi ilmoittivat kentälle, mutta lähetti Peter Nielsen ei kuullut häntä, koska toinen vene tuli eri taajuudella.

Viime hetket ennen katastrofia, molemmat miehistöt kykenivät estämään vaarallisen lähentymisen parhaalla mahdollisella tavalla, kääntämällä valvontaa rajaan, mutta kuten tiedetään, kaikki ponnistelut olivat turhia. Tu-154M-lentokone törmäsi Boeing 757: een melkein suorassa kulmassa. DHL: n kuljetusyritykselle kuuluva lentokone pystysuoran stabilisaattorinsa kanssa teki voimakkaan iskuja venäläisen matkustajakoneen rungolle, aiheuttaen sen hajoamisen ilmassa. Hänen hylky putosi Saksan Uberlingenin kaupungin läheisyyteen Constance-järven (Baden-Württembergin maata) lähellä. Boeing puolestaan menetti vakauttajan ja menetti hallinnan, kaatui. Kuolematon katastrofi Bodenjärvelle otti molempien ilma-alusten miehistön jäsenet ja kaikki matkustajat, jotka matkasivat Tu-154: een.

Tutkitaan mitä tapahtui

Katastrofin tulosten mukaan suoritettiin tutkimus, jonka toteutti erityisesti Saksan liittotasavallan (BFU) erityisjäsentäjä. Hänen päätelmänsä julkaistiin kaksi vuotta myöhemmin. Komission raportissa todettiin kaksi syytä törmäykseen:

1. Lentoliikenteen harjoittaja ei onnistunut varmistamaan, että kahden matkustajan välinen erotus ajoissa oli asianmukaista. Pelkistysopastus luovutettiin Tu-154: n miehistön lentäjille myöhään.
2. Venäjän lentokoneen miehistö laski edelleen TCAS-suosituksista huolimatta korkeuden saavuttamiseksi.

Asiantuntijapäätelmät

Raportissa todettiin myös lukuisia virheitä, joita keskuksen johtajuus Zürichissä ja Kansainvälisen siviili-ilmailujärjestön (ICAO) tekemät virheet. Niinpä Sveitsin Skyguiden omistajien vuosien ajan hänelle annettiin tällainen lennonjohtajien työjärjestys, jossa vain yksi henkilö voisi hallita lentoliikennettä, kun taas hänen kumppaninsa lepäsi tuolloin. Ilmansuodatus Constance-järven yläpuolella (2002) teki selväksi, että niin paljon henkilökuntaa ei selvästi ollut tarpeeksi. Lisäksi laitteita, joiden tarkoituksena oli kehottaa toimittajaa mahdollisista lentokoneiden mahdollisista lähentymiskeinoista, sammutettiin kyseisenä iltana teknisen ylläpidon takia.

Mitä puhelimissa, ne eivät myöskään toimi. Tästä syystä Peter Nielsen ei päässyt lentokentälle Friedrichshafeen (pikkukaupunki Constance-järven pohjoispuolella) oikeaan aikaan, jotta välittäjät saisivat saapuvasta ilma-aluksesta hallinnan viiveellä, jonka jälkeen Sveitsin kelloa toinen terminaali . Lisäksi puhelinviestinnän puutteen vuoksi Karlsruhessa, joka oli huomannut vaarallisen lähentymisen ilmassa paljon aikaisemmin, ei ollut mahdollisuutta varoittaa Nielseniä tulevasta katastrofista.

Myös Constan-järven törmäyksestä selvittänyt komissio totesi, että TCAS: n ja Tu-154: n miehistöä koskevat ICAO: n asiakirjat olivat osittain epäjohdonmukaisia ja epätäydellisiä. Tosiasia on, että toisaalta järjestelmälle annetut ohjeet sisälsivät tiukan kiellon suorittaa suorituksia, jotka eivät vastanneet TCAS-kehotteita, ja toisaalta sitä pidettiin apuna, jolloin syntyi käsitys siitä, että lähettäjän komennot ovat etusijalla. Tästä voi tehdä ainoa oikea johtopäätös: jos ei olisi kyse absurdeista onnettomuuksista ja kuolemaan johtaneista virheistä, niin Constance-järven (2002) törmäys lennolle olisi yksinkertaisesti mahdotonta.

tulokset

Lentokoneiden putoamisen myötä tämä tragedia ei päättynyt. Valittamattomat sukulaiset hautasivat lapsensa, ja jotkut perheet sen jälkeen hajosivat, eivät pystyneet kestämään tällaista surua. Monet ihmiset ovat ottaneet mukanaan onnettomuuden Bodenjärven yli. Luettelo uhreista sisälsi alun perin 19 aikuisen ja 52 lasta. Mutta 24. helmikuuta 2004 hänelle lisättiin toinen nimi - Peter Nielsen, Skyguiden ohjaaja, joka teki useita virheitä, jotka johtivat tällaiseen laajamittaiseen tragediaan. Hänet tappoi Vitaly Kaloev, jonka vaimo ja lapset lentävät tuon pahalla lennolla nro 2937. Kokeilu kesti lähes vuoden. Lokakuun lopussa 2005 Kaloyeva todettiin syylliseksi murhaan ja tuomittiin kahdeksaksi vuodeksi vankeuteen. Kun otetaan huomioon tapauksen olosuhteet ja syytettyjen vakava psyykkinen tilanne, tuomioistuin lyhentää määräaikaa 5 vuodeksi ja kolmeksi kuukaudeksi.

Lähellä Saksan kaupunkia Überlingen, Bodenjärven alueella, on syntynyt epätavallinen muistomerkki, joka muistuttaa tragediaa yli 10 vuotta sitten. Se on valmistettu revitty kaulakoru, jonka helmet lentävät kaikkina kahden matkustajakoneen roskan putoamisreittiä pitkin.